《肝癌新辅助治疗中国专家共识（2023版）》是在中国研究型医院学会消化外科专业委员会和中国抗癌协会肝癌专业委员会的组织领导下制定的。该共识经过多次讨论和修订，旨在结合中国肝癌诊疗特点，为术前肝癌治疗决策提供指导性建议，并规范新辅助治疗的实施路径。 该共识认为肝细胞癌术后复发是影响患者治疗效果改善的主要因素，而新辅助治疗是降低复发率、延长患者生存的有效措施。近年来，随着肝癌领域中靶向药物和免疫检测点抑制剂等药物的进步，以及肝癌局部治疗方法的改进，肝癌新辅助治疗方案取得了初步的有效成果。 该共识的制定目的是为肝癌新辅助治疗领域提供有针对性的指导性建议，以期进一步提高患者的治疗效果，并规范新辅助治疗的实施步骤。 本共识中的循证医学证据等级评价参照了证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GRADE）分级和《牛津循证医学中心分级2011版》（表1），专家推荐强度主要参照GRADE对推荐意见分级的指导原则，并结合ASCO指南的分级方案对推荐意见分级进行了部分修改。本文中将推荐意见分为A（强推荐）、B（中等程度推荐）和C（弱推荐）三个等级（表2）。 推荐强度A表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很强的信心，并认为目标人群都应该采纳该推荐意见。推荐强度B表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标人群应采纳该推荐意见，执行过程中应考虑医患共同决策。推荐强度C表示专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，应该有条件地应用于目标人群，强调根据患者的价值偏好进行医患共同决策。
表1 牛津循证医学中心 2011 版证据等级内容
注：根据研究质量、精确度、间接性，各个研究间不一致，若绝对效应值小，证据等级会被调低；若效应值很大，等级会被上调；系统综述普
遍地优于单项研究；N/A示不适用
表2 证据推荐强度的定义描述
肝癌新辅助治疗的概念、适用人群、治疗周期
新辅助治疗指针对肝癌患者进行术前的系统治疗和（或）局部治疗，前提是患者满足一些条件，如可切除肿瘤、肝功能良好等。其目的是通过治疗提前干预，使肿瘤体积缩小，增加手术切除的成功率，并清除潜在亚临床病灶和远处转移，从而减少局部复发和全身转移的风险。此外，新辅助治疗还可测试抗肿瘤方案的敏感性，为术后选择合适的辅助治疗方案提供重要信息。
【推荐意见1】肝癌新辅助治疗是指针对术前具有高危复发因素的可切除肝癌患者（预计可达到R0切除、余肝体积足够、Child-Pugh A级和部分B级），采用系统治疗和（或）局部治疗措施的策略。其目标是降低复发和转移的风险，提高患者的生存率。该治疗策略的证据等级为2级，推荐强度为A级。
目前虽然缺乏高级别的循证医学证据来验证肝癌新辅助治疗的效果，但结合《原发性肝癌诊疗指南》的推荐意见，针对CNLC Ⅰb~Ⅱa期的可切除肝癌患者，如果术后存在复发的危险因素，建议在多学科诊疗团队共同讨论的基础上加入新辅助治疗的临床试验。
术后复发危险因素主要参考术前影像学特征（如肿瘤包膜不完整和肿瘤紧邻血管等），并结合甲胎蛋白和异常凝血酶原水平等指标进行评估。对于可切除的CNLC Ⅱb、Ⅲa期患者，术后1年的复发率超过55%，因此也是新辅助治疗的适用人群。
对于CNLC Ia期的患者，目前没有证据证明他们能从新辅助治疗中获益，而且新辅助治疗可能带来毒副作用并延长手术时间，可能导致患者失去手术机会，因此不推荐对Ia期患者进行新辅助治疗。
【推荐意见2】肝癌新辅助治疗的目标人群主要包括两类患者：
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伴有复发危险因素的可切除CNLC Ⅰb~Ⅱa期患者。术前复发危险因素可以包括肿瘤包膜不完整、肿瘤紧邻血管、甲胎蛋白水平超过400 μg/L，或根据术前影像组学模型定义的高复发风险人群。对于这些患者，建议他们参加新辅助治疗的临床试验。
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可切除的CNLC Ⅱb、Ⅲa期患者。对于这类患者，建议在多学科诊疗团队的共同讨论下，考虑加入新辅助治疗的临床试验，或者进行新辅助治疗。该治疗建议的证据等级为2级，推荐强度为A级。
目前，肝癌的临床诊断主要依赖于影像学检查和血清学检查（非侵入性诊断标准）。然而，美国肝病学会最近开始鼓励接受新辅助治疗的患者在治疗开始前进行肝脏穿刺活检，以获取更多的病理学相关信息。穿刺活检可以提供肿瘤和肝脏组织的病理学特征，包括肿瘤的类型、分化程度、肿瘤包膜形成情况、淋巴细胞和其亚型的浸润程度、淋巴结结构等级以及肝炎和肝硬化的分级分期等信息。
此外，穿刺活检还可以比较新辅助治疗前后的组织病理学和分子生物学层面的变化。分子病理学分析可以评估肿瘤的起源、基因变异、药物靶点和生物学行为，并用于预测患者的预后等。
然而，肝脏穿刺活检的样本获取存在一定的局限性，并且可能导致肝癌的播散和出血。因此，在决定是否进行穿刺活检时，需要综合考虑多种因素，并确保患者充分知情并同意该操作。
【推荐意见3】对于接受新辅助治疗的患者，可以考虑在治疗之前进行肝脏穿刺活检。这可以帮助了解患者的肝癌局部免疫微环境的状况，为制定新辅助治疗方案和评估可能的治疗反应提供必要的病理学参考依据。然而，这一做法的证据等级为3级，推荐强度为C级。
在肝癌新辅助治疗的过程中，为了避免疾病的进展或治疗后出现严重的不良反应，导致手术机会丧失，对于新辅助治疗周期的把握非常重要。一般来说，肝癌新辅助治疗的周期推荐为6~12周，最长不超过16周。旨在确保在有限的时间范围内达到治疗目标，以降低新辅助治疗失败的风险，并尽快安排手术（无论病灶缩小与否）。
在选择新辅助治疗方案时，应根据患者的一般情况和肝功能储备能力进行个体化选择，优先采用对肝功能影响较小的治疗手段，以确保后续的手术治疗不受影响。使用小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的新辅助治疗不会增加术后并发症的发生率。但建议在术前停用TKI至少1周后再行手术治疗。对于使用含免疫检查点抑制剂（ICI）的患者，建议在末次使用药物后至少停药4周以上再进行手术治疗。
对于接受ICI的肝癌患者，在术前需要检测转氨酶和其他肝功能指标，并根据需要进行肝脏穿刺活检，以评估是否存在免疫性肝炎，因为免疫性肝炎可能增加围手术期死亡的风险。贝伐珠单抗的使用需要在手术前停药6周以上。TACE结束后4周进行手术治疗对围手术期并发症和病死率没有显著影响。对于门静脉主干癌栓的患者，放疗结束后4周再进行肝切除术，可以最大程度地降低术中出血和术后肝功能衰竭等并发症的发生率。
【推荐意见4】肝癌新辅助治疗的治疗周期通常为6~12周，最长不超过16周。无论肿瘤是否缩小，一旦达到治疗目标，应尽快进行手术。在手术前，应停止使用小分子靶向药物治疗1周，推荐停止使用免疫检查点抑制剂治疗4周。此外，手术应在最后一次经导管灌注化疗（TACE）或放疗后至少4周进行（证据等级2，推荐强度B）。
MDT团队在肝癌新辅助治疗中的必要性
肝癌具有高度异质性特征，所以其治疗方案的选择相对复杂。为了能够取得最佳的疗效，多个相关学科专业人员应该共同参与诊断和治疗方案的制定，采用多学科团队（MDT）模式。在肝癌新辅助治疗的过程中，实施MDT是非常必要的。
MDT讨论可以为肝癌患者提供个性化和综合性的诊疗服务，从而改善治疗效果。肝癌新辅助治疗的MDT讨论建议由肝脏外科医生主导组织，同时还需要肿瘤科、介入科、影像科、放疗科、肝病科、病理科等科室的医生参与。MDT团队的成员应该相对固定，以确保持续有效的沟通和讨论。
MDT讨论应对患者是否可以从新辅助治疗中获益进行充分评估。在有条件的医疗单位，MDT团队还应评估患者是否有资格参加肝癌新辅助治疗的相关临床试验。
在新辅助治疗的过程中，需要进行多次学科之间的反复讨论和充分沟通，确定采用何种具体治疗方案、确定手术的时机、应对治疗相关的不良反应等问题。
【推荐意见5】MDT团队在肝癌患者的新辅助治疗中是必不可少的。建议由肝脏外科医师主导，肿瘤科、介入科、影像科、放疗科、肝病科、病理科等科室的医师参与，共同进行讨论。MDT团队应综合评估患者是否从新辅助治疗中能够获益，并根据个体化的原则为患者选择合适的新辅助治疗方案。该建议的证据等级为2级，推荐强度为A级。
肝癌新辅助治疗方法
（一）介入治疗
肝癌新辅助治疗中，TACE治疗是最早进行探索的方法之一。早期的研究结果显示，术前TACE治疗对于肿瘤最大径≥5 cm的可切除肝癌患者未能降低术后复发率或改善患者的生存。此外，术前TACE治疗对肝功能的影响也是不可忽视的。
近期的一项回顾性研究显示，相较于未行TACE治疗的对照组，术前TACE治疗并未改善可切除肝癌患者的无瘤生存或总体生存。然而，另一项前瞻性非随机对照研究结果表明，术前TACE治疗可以改善可切除的肝癌合并门静脉癌栓患者的生存，尤其是对于Ⅰ型和Ⅱ型门静脉癌栓患者。然而，这些结论仍需要进一步的前瞻性随机对照研究结果来加以证实。
最近的一项全国多中心的真实世界研究结果显示，在中晚期肝癌患者中，相较于单独的TACE治疗，TACE联合PD-1/PD-L1抑制剂及靶向药物在无进展生存、总体生存和客观缓解率等方面具有显著优势。另一项前瞻性临床研究结果也显示，TACE联合PD-1抑制剂在改善肝癌患者的疗效方面具有潜在优势。然而，对于可切除的肝癌患者，TACE联合免疫治疗是否能降低术后复发率和改善高危患者的预后，仍需进行更高水平证据的临床试验来进一步验证。
总之，关于TACE治疗在肝癌新辅助治疗中的作用，目前的证据水平还有限，需要更多的临床试验结果来进一步明确其疗效和安全性。此外，如何规范地应用TACE治疗，以及如何将其与其他治疗方法进行联合应用，也将成为未来研究的重要方向，并具有潜在的应用前景。
【推荐意见6】根据现有证据，不推荐单纯的TACE治疗作为肝癌新辅助治疗的方案，而是建议考虑将TACE与靶向药物和（或）免疫治疗进行联合应用作为新辅助治疗的选择方案。这一建议的证据等级为2级，推荐强度为B级。
经HAIC治疗，可切除肝癌患者可能获得更多的生存获益和较低的复发率。最近的研究结果显示，HAIC治疗在超过米兰标准的BCLC分期A、B期肝癌患者中具有积极效果，提高了进展无瘤生存时间和总体生存时间，但未改善无复发生存时间。
另一项研究比较了BCLC分期B、C期肝癌患者接受门静脉灌注化疗或HAIC治疗的效果，发现HAIC组的无事件生存时间优于对照组。然而，对于HAIC治疗的最佳受益人群以及灌注药物的种类、剂量、疗程以及与系统治疗的联合应用等问题仍需要进一步的临床试验来明确。
综上所述，HAIC治疗在可切除肝癌患者中可能带来更多生存获益和较低的复发率。然而，需要进一步的研究来明确HAIC治疗的最佳适应人群以及治疗方案的具体细节。
【推荐意见7】肝动脉化疗栓塞（HAIC）治疗可以用于肝癌的新辅助治疗，并且有证据表明它可以降低术后的复发率并改善患者的预后。根据现有的证据，这一治疗的证据等级为3级，推荐强度为B级。
（二）放疗
放疗在可切除肝癌患者中的研究也取得了重要的进展。一项2019年的随机多中心对照研究比较了新辅助三维适形放疗与单纯肝切除术治疗伴门静脉癌栓的肝癌患者，结果显示，相较于单独手术组，放疗能够降低肝癌相关病死率和复发率。
另一项2022年的单臂二期临床试验纳入了38例中央型肝癌患者，这些患者术前接受了调强放疗。结果显示，1、3、5年的总体生存率分别为94.6%、75.4%和69.1%，1、3、5年的无病生存率分别为70.3%、54.1%和41.0%。放疗相关的三级不良反应发生率仅为7.9%。这表明术前调强放疗对于中央型肝癌患者是安全且有效的治疗方法。
综上所述，放疗在可切除肝癌患者中的相关研究取得了重要进展。这些研究结果表明，放疗能够降低肝癌相关病死率和复发率，并为患者提供了安全有效的治疗选择。
【推荐意见8】新辅助精准放疗可降低伴门静脉癌栓的肝癌患者术后复发率，并提高生存率（证据等级2，推荐强度B）；新辅助调强放疗可改善中央型肝癌患者的预后（证据等级3，推荐强度C）。
（三）靶向和免疫治疗
目前，TKI（如索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼和Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼等）和抗血管内皮生长因子抗体（如贝伐珠单抗及其类似物）是肝癌的主要靶向治疗药物。然而，目前尚无关于单独靶向新辅助治疗的研究报告。近年来，ICI在晚期肝癌治疗方面取得突破性进展，为可切除肝癌患者的新辅助治疗提供了新的治疗方案。2022年，三项以ICI为核心的肝癌新辅助治疗的临床试验研究结果正式发布，为可切除肝癌患者带来了新的治疗选择。
其中一项临床试验的病理学检查结果显示，卡瑞利珠单抗联合Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼新辅助治疗使5.9%的患者达到完全病理学反应（CPR），17.6%的患者达到主要病理学缓解（MPR）（即肿瘤坏死率≥90%），这些患者的1年无复发生存率为53.85%，CPR患者的无复发生存率高于非CPR患者，单病灶患者的无复发生存率高于多病灶患者。
另一项临床研究显示，35%的患者的肿瘤坏死率为50%及以上，65%的患者的肿瘤坏死率在30%以下。还有一项随机对照临床试验中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗组的患者中位无进展生存时间为19.53个月，高于纳武利尤单抗单药治疗组的9.4个月。
对以上3项临床试验的综合分析显示，新辅助免疫治疗组的CPR率为12.9%，MPR率为27.3%，这表明新辅助免疫治疗与更好的临床预后存在相关性。尽管亚组分析未发现特定ICI治疗方案具有明显优势，但可切除肝癌患者对新辅助ICI治疗具有良好的耐受性，并且组织病理学结果显示治疗效果显著。
【推荐意见9】新辅助免疫治疗可改善肝癌患者的预后，提高CPR率，推荐符合标准的肝癌患者加入新辅助免疫治疗的临床试验（证据等级2，推荐强度B）。
肝癌新辅助治疗的有效性评估指标
在肝癌新辅助治疗的临床试验中，常用的评估指标包括肿瘤ORR、病理学评价指标（如MPR和CPR）、PFS、TTP、RFS、TTR和OS等。对于肝癌病灶的影像学监测分析，动态增强CT和MRI检查具有较高的临床适用性，尤其是Gd-EOB-DTPA增强MRI检查能更精准地评估多发小病灶。因此，在进行肝癌新辅助治疗时，推荐首选动态增强MRI检查进行影像学评估。通常在新辅助治疗后进行手术前的影像学检查，根据RECIST 1.1和改良RECIST标准评估肿瘤情况，计算ORR以反映近期的抗肿瘤活性。然而，由于新辅助治疗周期有限，且ORR通常低于30%，与OS之间关联性不高，因此不宜将ORR作为主要的研究终点。
在新辅助治疗完成后进行手术，病理科医师需要重点观察肿瘤病灶的坏死程度、微血管侵犯的病理分级和淋巴结情况等病理学指标，以评估免疫新辅助治疗对肿瘤的效果。MPR的计算可以通过预测残留活性肿瘤的大小与肿瘤床的大小之比来完成，建议将残留活性肿瘤≤30%（即坏死率≥70%）视为MPR。有两项肝癌新辅助治疗临床试验采用了这一标准。此外，考虑到目前对于肝癌新辅助治疗的病理学评估经验有限，也可以报告残留活性肿瘤的百分比，如≤10%、>10%~30%、>30%~50%、>50%的等级形式，以积累更多的数据来确定MPR的临界值。CPR的定义是在对包括取样的区域淋巴结在内的所有切除样本进行完整评估后，在HE染色切片中未发现任何活性肿瘤细胞。不同坏死率的定义可能会导致MPR结果的差异，这在多个研究中已经报道过。
RFS仅适用于经根治性手术的患者，指从手术开始到肿瘤复发或任何原因导致死亡的时间；PFS指从治疗开始到肿瘤进展或复发、或任何原因导致死亡的时间。与RFS相比，TTR和TTP不包括死亡事件。相对于RFS，PFS还包括了接受新辅助治疗但未手术或未按时手术的病例。OS则定义为从随机化开始到任何原因导致患者死亡的时间。
肝癌新辅助治疗的临床试验仍处于探索阶段，目标人群和终点评估尚不明确。根据某医院的病例报告，高风险的CNLC Ⅰb~Ⅲa期患者中，50%的复发发生在术后12~18个月，24~60个月观察到50%的死亡事件。因此，建议将PFS或RFS作为主要的疗效终点，而将ORR、TTP、TTR、OS、MPR和CPR等作为次要的疗效指标。在晚期肝癌的注册试验中，OS常被作为主要的研究终点，但是手术患者的生存时间较长，并且复发后会接受后续治疗，这会影响OS的评估。不过，我们仍建议可以在原始试验的基础上继续随访至术后5年，通过观察OS来评估新辅助治疗的长期疗效。此外，MPR是否可以作为新辅助治疗的替代终点仍需进一步探索。
【推荐意见10】肝癌新辅助治疗的主要疗效指标为RFS或PFS，次要疗效指标包括MPR、ORR、TTP、TTR和OS（证据等级2，推荐强度A）。建议将肝癌新辅助治疗的MPR定义为残留活性肿瘤细胞占比≤30%（证据等级3，推荐强度B）。
肝癌新辅助治疗的不良反应
（一）新辅助介入治疗和放疗的不良反应
TACE具有创伤小、风险低、费用较低和患者耐受性较好等优点，但也存在一些并发症。常见的并发症有发热、腹痛和呕吐等栓塞后综合征。较少见的并发症包括肝脓肿和心脏损伤。某些严重的并发症，如肝功能衰竭、消化道出血和肝破裂等，甚至可能危及生命。及时识别和正确处理这些并发症非常重要。
肝肾功能损伤是TACE治疗肝癌相对常见的不良反应，因此在进行TACE治疗之前，应对肝肾功能、凝血功能等进行常规评估。术后应给予保肝药物静脉滴注，并根据肾功能情况加强水化、碱化尿液和使用保护肾功能的药物，促进肝肾功能的恢复，减少肝肾功能不良带来的潜在风险。术中应尽可能做到超选择性插管，避免使用较大剂量的化疗药物，并严格控制碘化油的用量。
外放疗的不良反应主要包括胃肠道症状、骨髓抑制和周围神经毒性等。一般情况下，患者可以耐受这些不良反应，并在放疗结束或适当处理后得到缓解。国内常用的内放疗放射粒子主要是125 I，内放疗的不良反应主要涉及放射性肝损伤和放射性肺炎，而放射性消化道损伤和胆囊并发症相对较少见。
此外，放疗可能会对肝脏组织和肝门血管造成损伤，增加手术难度和相关并发症的风险，因此需要更精确的放疗和更精细的术中操作。然而，新辅助放疗对手术安全性的影响仍需要更多的临床试验数据来证实。
（二）新辅助靶向和免疫治疗的不良反应
抗血管靶向药物如索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼等的常见不良反应包括高血压、蛋白尿、皮疹（手足综合征）、甲状腺功能减低和腹泻等。ICI在激活肝癌患者免疫功能的同时，可能导致免疫相关不良反应（irAE），常见的irAE包括皮肤毒性、肠炎、内分泌毒性、肝炎和肺炎等。肝癌患者由于肝脏问题常伴有全身表现，所以irAE可能伴有肝外器官功能障碍，或与肝功能不良引起的不良反应相互影响。
此外，当靶向药物与ICI联合使用时，可能会出现叠加的不良反应，如肝功能异常、皮疹和腹泻等，因此需要进一步进行鉴别诊断和相关性判断。三项免疫新辅助治疗临床试验结果显示，常见的不良反应包括转氨酶升高、贫血、便秘、疲乏、甲状腺功能减退症、脂肪酶升高、恶心、血小板计数降低、瘙痒、斑丘疹和高血压。总体而言，双免疫联合治疗或免疫联合靶向治疗的不良反应高于ICI单药治疗。及时诊断和治疗靶向治疗和免疫治疗中的不良反应对于肝癌患者的整体新辅助治疗策略和患者的依从性具有重要影响。
在新辅助治疗过程中需高度重视出血风险，特别是消化道出血。由于肝癌患者常合并肝硬化和门静脉高压，新辅助治疗期间的消化道出血可能导致患者失去手术机会甚至生命危险，尤其在新辅助治疗方案中联用抗血管生成的靶向药物时，消化道出血的风险更高。阿替丽珠单抗联合贝伐珠单抗和多纳非尼、阿帕替尼、安罗替尼等靶向药物在门静脉高压相关并发症如消化道出血方面的影响已有研究报道。一项Meta分析结果表明，包括仑伐替尼、阿帕替尼、索拉非尼等靶向药物与出血风险升高相关。
在IMbrave150试验中，阿替丽珠单抗联合贝伐珠单抗组的出血发生率高于索拉非尼组，包括消化道出血和门静脉高压导致的曲张静脉出血。因此，在使用抗血管生成的靶向药物时，需要充分评估出血风险，并在新辅助治疗前进行必要的内镜检查或治疗，或避免使用靶向药物。在开始新辅助免疫治疗前，应对患者的各个器官功能储备进行常规筛查，包括血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、心肌酶、脑钠肽、尿常规、心电图、胸部CT以及炎症指标等。
目前国内已发布多个指南针对irAE提出了各自的分级标准和管理策略。对于1级irAE，通常无需治疗，大多数情况下可以继续使用ICI，但需要密切观察患者的反应。对于2级irAE，应暂停ICI治疗直至不良反应缓解；如果停药后不良反应仍未缓解，根据器官损伤的严重程度可考虑使用类固醇激素治疗。对于3级和4级的irAE，应立即开始类固醇激素治疗。对于所有2级及以上的irAE，以及有症状的内分泌相关irAE（如糖尿病和甲状腺疾病），建议寻求相关专科医师的协助进行处理。
针对免疫治疗后可能发生的免疫相关肝炎，应重点观察小叶炎和肝细胞点状坏死，汇管区水肿、小胆管炎和中性粒细胞浸润，以及静脉内皮炎和静脉旁组织细胞聚集，是否存在纤维蛋白环状肉芽肿形成等。对于重要器官特异性的炎症反应综合征（如胰腺炎、垂体炎、肺炎、心肌炎、神经系统疾病、风湿性疾病和系统性自身免疫性疾病），不论irAE的程度如何，都建议转诊至相关专科进行处理。
【推荐意见11】肝癌新辅助免疫治疗最常见的irAE依次为皮肤毒性、内分泌系统毒性、肺炎及消化道毒性等，治疗前需常规筛查各器官的基线功能，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶、心电图、胸部CT等检查，1级irAE通常无须治疗，2级irAE需暂停用药直至不良反应缓解，3~4级irAE需予以类固醇激素治疗（证据等级1，推荐强度A）。
肝癌术后辅助治疗
当新辅助治疗方案显示出较好的效果时，说明患者对该方案敏感。在术后继续使用原治疗方案作为辅助治疗是一个合理的选择。如果敏感的新辅助治疗方案是靶向免疫治疗，那么术后可以继续使用靶向免疫治疗。如果敏感的新辅助治疗方案是介入治疗或放疗等局部治疗，那么在术后的辅助治疗中，可以参考《肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）》中有关介入治疗和放疗的推荐意见。在选择术后的治疗方案时，应谨慎考虑有效性和安全性并重的原则。
如果辅助治疗方案包括多种药物的联合使用，比如靶向联合免疫治疗或双免疫联合治疗等，那么应根据患者的身体状况、不良反应和治疗耐受情况，慎重选择继续使用原方案或在原方案中调整部分药物的做法。
【推荐意见12】对于新辅助治疗有效的患者，术后辅助治疗建议沿用原新辅助方案，具体方案选择应遵循有效性和安全性并重的原则（证据等级2，推荐强度B）。
新辅助治疗的终止时机及治疗失败后的后续治疗
肝癌新辅助治疗过程中疾病进展是一个难题。在新辅助治疗期间，需要定期检测甲胎蛋白、异常凝血酶原等指标，并进行影像学检查以确定肿瘤的改变。如果发现肿瘤出现进展，首先应评估肿瘤是否仍处于可手术切除的范围内。如果是可切除范围内的进展，建议停止当前的新辅助治疗方案，并尽早进行外科手术切除。如果肿瘤已发生远处转移或其他不适合手术的情况，则应根据肿瘤分期，严格按照相关诊疗指南选择适合的治疗方案。
在新辅助治疗期间出现治疗相关的不良反应，首先应评估不良反应的严重程度。除了1级irAE无需处理外，2~4级irAE应暂停药物使用。如果经过对症处理后不良反应消失，则可以根据患者的体力状况和治疗耐受情况，继续选择原方案的药物或适当减量使用。如果患者仍无法耐受，考虑终止当前的新辅助治疗方案。
新辅助治疗失败的原因可能包括肿瘤进展和基础肝病恶化等。如果失败原因是由于治疗未使肿瘤缓解，需根据早期治疗方式和疾病进展的特点，为患者制定个体化的后续治疗策略。如果基础肝病发生进展，特别是发生系统治疗相关的严重不良反应，应考虑采取积极的对症支持治疗和舒缓治疗。
【推荐意见13】对于新辅助治疗失败的患者，应根据前期治疗方式和疾病进展情况，选择个体化的后续治疗策略（证据等级3，推荐强度B）。
结语
近年来，肝癌的局部治疗在新辅助治疗方面取得了一些进展，特别是新辅助免疫治疗方面的巨大突破。新辅助治疗免疫疗法凭借其疗效、安全性和独特优势，有望成为未来肝癌治疗的主要发展方向。目前正在进行的高质量临床试验有望为肝癌新辅助治疗提供更充实的循证医学证据。
肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组将根据最新的临床试验和循证医学证据持续更新共识，为肝癌患者的术前治疗提供更深入的理论和临床指导，旨在进一步降低肝癌术后复发率并提高患者的长期生存率。
